• 1.1. ABCDE Algoritmasının Doğuşu ve Evrimi
• 1.2. “X”in Eklenmesi: ŞİDDETLİ KANAMANIN Tanınması
• 1.3. MARCH Algoritmasının Askeri Kökenleri
• 2.1. XABCDE Algoritması
• 2.2. MARCH Algoritması
• Benzerlikler ve Farklılıklar
• Klinik Etkililik ve Kanıt Düzeyi
• Sonuç ve Öneriler

Hastane öncesi acil bakım, dinamik ve yüksek stresli bir ortamdır. Bu ortamda standart,
hatırlanması kolay ve hayat kurtarıcı müdahaleleri önceliklendirmek için yapılandırılmış
algoritmalar kullanılır. Geleneksel ABCDE yaklaşımı, tüm acil durumlar için altın standart
olarak kabul edilmiş olsa da, özellikle şiddetli travma ve kanamalı yaralanmalarda bu
yaklaşımın eksikliklerini gidermek için XABCDE ve MARCH gibi modifiye algoritmalar
geliştirilmiştir1.

Giriş ve Tarihsel Gelişim Süreçleri

1.1. ABCDE Algoritmasının Doğuşu ve Evrimi

ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) yaklaşımı, İleri Kardiyak
Yaşam Desteği (ACLS) ve İleri Travma Yaşam Desteği (ATLS) kurslarının temel taşıdır.
ATLS, 1970’lerde Amerikan Cerrahlar Koleji tarafından, bir cerrahın ailesinin geçirdiği uçak
kazası sonrası yaşanan sistemsiz travma bakımına bir yanıt olarak geliştirilmiştir. ABCDE’nin
amacı, sistematik bir şekilde yaşamı en çok tehdit eden sorunları hızlıca tespit etmek ve
müdahale etmektir. Bu yaklaşım, hastane içi ve öncesi bakımda onlarca yıldır
uygulanmaktadır.

1.2. “X”in Eklenmesi: ŞİDDETLİ KANAMANIN Tanınması

Geleneksel ABCDE yaklaşımında, dolaşım (Circulation) değerlendirmesi nabız, kan basıncı
ve kapiller geri dolum (CRT) zamanına odaklanır. Ancak, özellikle askeri tıp deneyimleri,muharip sahadan geri dönüşler ve sivil ortamda,aktif şiddetli kanamalı yaralanmalar (Exsanguinating Hemorrhage); hava yolu
tıkanıklığından bile daha hızlı ölüme neden olabileceğini göstermiştir. Bu nedenle,
algoritmanın en başına, hava yolundan bile önce gelen bir “X” harfi
eklendi. “X”, “eXtremity Hemorrhage Control” (Ekstremite Kanama Kontrolü)
veya “eXsanguinating Hemorrhage” (Aşırı Kanama) anlamına gelir ve ilk önce turnike
veya direkt bası gibi yöntemlerle hayatı tehdit eden dış kanamanın kontrol altına alınması
gerektiğini vurgular. Bu, XABCDE algoritmasını oluşturmuştur.

1.3. MARCH Algoritmasının Askeri Kökenleri

MARCH algoritması, öncelikle askeri ortamlarda, özellikle de muharebe alanı bakımında
geliştirilmiş ve benimsenmiştir. Askeri tıp personeli, geleneksel ABCDE’nin, kitlesel
kanamaların ve patlayıcı yaralanmaların yaygın olduğu bir ortamda optimal olmadığını fark
etti. MARCH, bu ihtiyaçlara yanıt olarak ortaya çıkmıştır ve sivil acil servislerde ve özellikle
Taktik Tıp ekipleri tarafından da giderek daha fazla benimsenmektedir.

 

• M – Massive Hemorrhage (Kitlesel Kanama): XABCDE‘deki “X” ile aynı mantığı
taşır. İlk öncelik, hayatı tehdit eden kanamanın kontrolüdür.

• A – Airway (Hava Yolu): Kanama kontrolünden sonra hava yolu güvenliği sağlanır.

• R – Respiration (Solunum): “Breathing” yerine “Respiration” terimi kullanılır ve
göğüs duvarı penetran yaralanmaları, tansiyon pnömotoraks gibi sorunların
değerlendirilmesini ve müdahalesini içerir.

• C – Circulation (Dolaşım): Burada nabız değerlendirmesinin ötesine geçilir. Şok
bulgularının değerlendirilmesi, damar yolu açılması ve sıvı/kan ürünleri resüsitasyonu
vurgulanır.

• H – Hypothermia / Head Injury (Hipotermi / Kafa Travması): Algoritmanın sonuna
eklenen bu basamak, travma hastasında ölümcül üçlemenin (asidoz, hipotermi,
koagülopati) önemli bir bileşeni olan hipoterminin önlenmesinin kritik önemine
dikkat çeker. Aynı zamanda kafa içi basınç artışı bulguları açısından hızlı bir nörolojik
değerlendirmeyi (Head Injury) içerir.

2. Algoritmaların Detaylı Karşılaştırması

2.1. XABCDE Algoritması

• X (eXtreme Hemorrhage): Görünür, hayatı tehdit eden ekstremite ve jonksiyonel kanamasının
kontrolü. Tourniquet (turnike),hemostatik/normal gazlı bez yara tıkama uygulaması ön plandadır.

• A (Airway): Hava yolunun açıklığının değerlendirilmesi. Servikal omurga
immobilizasyonu ile birlikte, çene itme manevrası, temizleme, gerekiyorsa endotrakeal
entübasyon veya supraglottik hava yolu cihazı yerleştirilmesi.

• B (Breathing): Solunumun varlığı, hızı ve etkinliğinin değerlendirilmesi. Oksijen
desteği, göğüs duvarı yaralanmalarının (açık pnömotoraks) yönetimi, gerilim
pnömotoraks varsa iğne dekompresyonu.

• C (Circulation): Kanama kontrolü (iç kanama şüphesi dahil), nabız, kan basıncı,
kapiller geri dolum (CRT), cilt rengi. Damar yolu açılması ve sıvı resüsitasyonu.

• D (Disability): Kısa nörolojik değerlendirme: Bilinç düzeyi (AVPU veya Glaskow
Koma Skalası), pupil boyutu ve ışık reaksiyonu.

• E (Exposure / Environment): Hastanın tamamen soyularak gizli yaralanmaların (sırt,
koltuk altı vb.) tespiti. Hipotermiyi önlemek için hastanın ısıtılması.

2.2. MARCH Algoritması

• M (Massive Hemorrhage): Sadece ekstremite değil, boyun, aksilla ve kasık gibi
“junctional” bölgelerdeki kanamaların da kontrolü. Hem turnike hem de hemostatik
ajanların kullanımı vurgulanır.

• A (Airway): XABCDE ile benzer. Hava yolu güvenliği, gerekiyorsa servikal immobilizasyon
sağlanır.

• R (Respiration): “Breathing”den daha kapsamlıdır. Solunumun mekaniğine ve
ventılasyonun etkinliğine odaklanır. Göğüs tüpü torakostomi veya iğne
dekompresyonu gibi müdahaleleri içerir.

• C (Circulation): Şok yönetimi ön plandadır. İç ve dış kanama kontrolüne devam
edilir. Damar yolu açılma ve Traneksamik Asit (TXA) uygulaması gibi kanamanın
medikal tedavisi bu basamakta yer alır. Tactical Combat Casualty Care
(TCCC) kılavuzlarına göre, erken kan transfüzyonu (eğer varsa) önerilir.

• H (Hypothermia / Head Injury): Bu, MARCH’ın en ayırt edici özelliklerinden
biridir. Hipoterminin önlenmesi (ısıtıcı battaniyeler, ısıtılmış sıvılar) aktif olarakvurgulanır. Kafa travmasında hızlı değerlendirme ve hipoksiden kaçınma kritik olarak kabul edilir.

3. Benzerlikler ve Farklılıklar

Özellik	XABCDE	MARCH	Açıklama
Köken	Sivil (ATLS), Hastane merkezli	Askeri (TCCC), Saha merkezli	MARCH, savaş alanı deneyimlerinden doğmuştur.
İlk Öncelik	X (Ekstremite Kanaması)	M (Kitlesel Kanama)	İkisi de kanama kontrolünü hava yolundan önceliklendirir. Temel felsefe aynıdır.
Kanama Odağı	Daha çok ekstremite kanamaları	Ekstremite + Junctional (boyun, kasık)	MARCH, junctional kanamalar için özel teknikleri vurgular.
Solunum	B (Breathing)	R (Respiration)	Terminoloji farkı olsa da içerik benzerdir. MARCH’ta “R” daha invaziv göğüs müdahalelerini çağrıştırır.
Dolaşım (C)	Sıvı resüsitasyonu, şok değerlendirmesi	Sıvı/kan resüsitasyonu, TXA, şok yönetimi	MARCH, dolaşım basamağına farmakolojik ve kan ürünleriyle müdahaleyi daha belirgin entegre eder.
Nörolojik/Hipo.	D (Disability)	H (Hypothermia/Head Injury)	En büyük farklardan biri. XABCDE’de hipotermi “E” de pasif bir not olarak geçer. MARCH’ta “H” ile hipotermi önleme aktif ve kritik bir basamak haline gelir.
Kullanım Alanı	Genel sivil travma, Hastane öncesi ve acil servis	Askeri saha, Taktiksel Tıp, Kitlesel Kanamalı Sivil Vakalar	XABCDE daha genel bir yaklaşımdır, MARCH ise daha spesifik, yüksek tehlike ortamları için optimize edilmiştir.

4. Klinik Etkililik ve Kanıt Düzeyi

• XABCDE: ATLS protokolünün uygulandığı merkezlerde travma mortalitesinde anlamlı azalma sağladığı gösterilmiştir. “X”in eklenmesi, önlenebilir travma ölümlerinin başlıca nedeni olan kanamaya odaklanmayı güçlendirmiştir.
• MARCH: Askeri veriler, TCCC ve MARCH protokollerinin uygulanmasıyla, muharebe ölüm oranlarında tarihteki en düşük seviyelere ulaşıldığını göstermektedir. Özellikle turnike kullanımı ve erken TXA uygulamasının, hayatta kalma üzerinde direkt etkisi olduğu kanıtlanmıştır. Hipotermi yönetiminin, travma sonrası koagülopatiyi azaltarak mortalite üzerinde olumlu etkisi bulunmaktadır.

5. Sonuç ve Öneriler

XABCDE ve MARCH algoritmaları, temelde aynı amaca hizmet eder: hayatı tehdit eden sorunları hızlı ve sistematik bir şekilde tespit etmek ve tedavi etmek. XABCDE, genel sivil hastane öncesi ve acil servis travma bakımı için mükemmel bir temel sağlarken, MARCH, bu temelin üzerine inşa edilmiş, özellikle şiddetli kanamalı travma ve zorlu çevre koşulları için optimize edilmiş daha gelişmiş bir versiyon olarak düşünülebilir.

Modern hastane öncesi bakımda, sağlık çalışanlarının her iki algoritmanın mantığını anlaması esastır. Bir sivil trafik kazası kurbanına müdahale eden bir paramedik, XABCDE yapısını kullanabilir ancak MARCH’ın felsefesini (kanamaya mutlak öncelik, hipotermiden koruma, TXA kullanımı) entegre ederek bakımın kalitesini daha da artırabilir. Sonuç olarak, bu algoritmalar birbirinin rakibi değil, hastanın yaralanma paterni ve bakım ortamına göre seçilebilecek veya harmanlanabilecek tamamlayıcı araçlardır.

Kaynakça ve Okuma Önerileri:

1. American College of Surgeons Committee on Trauma. (2022).
2. Butler, F. K., et al. (2014). “Tactical Combat Casualty Care: Updates and Developments.” Journal of Special Operations Medicine.
3. Eastridge, B. J., et al. (2012). “Death on the battlefield (2001–2011): Implications for the future of combat casualty care.” Journal of Trauma and Acute Care Surgery.
4. Smith, E. R., et al. (2019). “Prehospital tourniquet use in civilian trauma: A systematic review.” Journal of the American College of Surgeons.
5. NATO. (2021). Combat Casualty Care Pocket Guide.
6. Spahn, D. R., et al. (2019). “The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition.” Critical Care.
7. PHTLS 10th ed
8. Advanced Trauma Life Support (ATLS)  Course Manual (11th ed.).