Genel

TAKTİK MUHAREBE YARALI BAKIMI (TCCC) KILAVUZU 1 MAYIS 2026

  • Tarafından gönderildi author-avatar
02 May

TAKTİK MUHAREBE YARALI BAKIMI (TCCC) KILAVUZU 1 MAYIS 2026

Ateş/Tehdit Altında Bakım İçin Temel Yönetim Planı

  1. Ateşe karşılık verin ve siper alın.

  2. Uygunsa yaralıyı muharip olarak çatışmaya devam etmesi için yönlendirin veya bunu beklemesini sağlayın.

  3. Yaralıyı sipere geçmesi ve yapabiliyorsa kendi kendine yardım uygulaması için yönlendirin veya taktiksel olarak uygun olduğunda yaralıyı sipere taşıyın veya sürükleyin.

  4. Yaralının ek yaralar almasını engellemeye çalışın.

  5. Yaralılar yanan araçlardan veya binalardan çıkarılmalı ve nispeten güvenli yerlere taşınmalıdır. Yanma sürecini durdurmak için ne gerekiyorsa yapın.

  6. Taktiksel olarak uygunsa, hayatı tehdit eden dış kanamayı durdurun: a. Yapabiliyorsa, yaralıyı kendi kendine yardım yoluyla kanamayı kontrol etmesi için yönlendirin. b. Turnike kullanımına anatomik olarak uygun kanamalar için CoTCCC tarafından önerilen bir ekstremite turnikesi kullanın. c. Ekstremite turnikesini üniforma üzerinden, kanama bölgesinin/bölgelerinin belirgin bir şekilde proksimaline uygulayın. Hayatı tehdit eden kanamanın yeri hemen belli olmuyorsa, turnikeyi yaralı ekstremiteye “yüksek ve sıkı” (mümkün olduğunca proksimal) yerleştirin ve yaralıyı sipere taşıyın.

  7. Havayolu yönetiminin genellikle Taktik Saha Bakımı aşamasına kadar ertelenmesi en iyisidir.

Taktik Saha Bakımı İçin Temel Yönetim Planı

  1. Birliğin taktik standart operasyon prosedürlerine ve/veya muharebe tatbikatlarına uygun olarak bir güvenlik çemberi oluşturun. Taktiksel durumsal farkındalığı koruyun.

  2. Yaralıları gerektiği gibi triyajdan geçirin. Ek A – TCCC’de Triyaj bölümündeki Triyaj Önerilerine bakın.

3. Masif Kanama

a. Fark edilmeyen kanamaları değerlendirin ve tüm kanama kaynaklarını kontrol altına alın. Henüz yapılmadıysa, turnike kullanımına anatomik olarak uygun hayatı tehdit eden dış kanamaları veya herhangi bir travmatik ampütasyonu kontrol altına almak için CoTCCC tarafından önerilen bir ekstremite turnikesi kullanın. Doğrudan cilde, kanama bölgesinin 2-3 inç (5-7.5 cm) yukarısına uygulayın. Kanama ilk turnike ile kontrol altına alınamazsa, ilkiyle yan yana ikinci bir turnike uygulayın. b. Ekstremite turnikesi kullanımına uygun olmayan komprese edilebilir (dış) kanamalar için veya turnike çıkarılmasına yardımcı olarak, tercih edilen CoTCCC hemostatik pansumanı olarak Combat Gauze kullanın.

  1. Alternatif hemostatik yardımcılar: Celox Gauze veya ChitoGauze veya XStat (derin, dar yollu kavşak yaralanmaları için en iyisidir) iTClamp (tek başına veya hemostatik pansuman ya da XStat ile birlikte kullanılabilir). Hemostatik pansumanlar en az 3 dakika boyunca doğrudan baskı ile uygulanmalıdır (XStat için isteğe bağlıdır). Her pansuman farklı çalışır, bu nedenle biri kanamayı kontrol etmede başarısız olursa çıkarılabilir ve aynı tipte veya farklı tipte yeni bir pansuman uygulanabilir. (Not: XStat sahada çıkarılmamalıdır, ancak üzerine ek XStat, diğer hemostatik yardımcılar veya travma pansumanları uygulanabilir.) Kanama bölgesi bir kavşak turnikesi kullanımına uygunsa, derhal bir kavşak turnikesi uygulayın. Kavşak turnikesi kullanıma hazır olduğunda uygulamasında gecikmeyin. Kavşak turnikesi mevcut değilse veya kullanıma hazırlanırken doğrudan baskı ile hemostatik pansuman uygulayın. c. Yara kenarlarının kolayca birbirine yaklaştırılabildiği baş ve boyun bölgesindeki dış kanamalar için iTClamp, kanama kontrolünde birincil seçenek olarak kullanılabilir. iTClamp uygulamasından önce yaralar uygunsa hemostatik bir pansuman veya XStat ile doldurulmalıdır.

  2. iTClamp, tek başına veya diğer hemostatik yardımcılarla kombinasyon halinde kullanıldığında ek doğrudan baskı gerektirmez.

  3. iTClamp boyna uygulanırsa, sık sık havayolu izlemi yapın ve havayolunu tehlikeye atabilecek genişleyen bir hematom açısından değerlendirin. Genişleyen bir hematom belirtisi varsa kesin (kalıcı) bir havayolu yerleştirmeyi düşünün.

  4. Göze veya göz kapağına (orbitanın 1 cm yakınına) UYGULAMAYIN. d. Hemorajik şok için ilk değerlendirmeyi yapın (beyin hasarı yokluğunda bilinç durumunda değişiklik ve/veya zayıf veya alınamayan radiyal nabız) ve derhal şok resüsitasyonu çabalarına başlamayı düşünün.

4. Havayolu Yönetimi

a. Havayolunun açık olup olmadığını değerlendirin. b. Travmatik bir havayolu tıkanıklığı veya yaklaşan bir travmatik tıkanıklık varsa, olası doğrudan havayolu müdahalesi için hazırlanın. c. Bilinci açık bir yaralının, dik oturmak ve/veya öne eğilmek dahil olmak üzere havayolunu en iyi koruyan herhangi bir pozisyonu almasına izin verin. d. Bilinci kapalı yaralıyı kurtarma pozisyonuna (recovery position) alın, başı geriye eğik; çeneyi göğüsten uzak tutun. e. Mevcutsa ve uygunsa aspirasyon kullanın. f. Önceki önlemler başarısız olursa ve yaralının havayolu tıkanıklığı (örn. yüz kırıkları, doğrudan havayolu yaralanması, kan, deformasyon veya yanıklar) yönetilemiyorsa, aşağıdakilerden birini kullanarak cerrahi krikotiroidotomi uygulayın:

  1. 10 mm’den küçük dış çaplı, 6-7 mm iç çaplı ve 5-8 cm intratrakeal uzunluğa sahip flanşlı ve kaflı bir havayolu kanülü kullanarak buji yardımlı açık cerrahi teknik.

  2. 10 mm’den küçük dış çaplı, 6-7 mm iç çaplı ve 5-8 cm intratrakeal uzunluğa sahip flanşlı ve kaflı bir havayolu kanülü kullanarak standart açık cerrahi teknik.

  3. Sürekli EtCO2 kapnografisi ile yerleşimi doğrulayın. Yaralının bilinci açıksa lidokain kullanın. g. Havayolu durumu zamanla değişebileceğinden SpO2, EtCO2 ve havayolu açıklığını sık sık yeniden değerlendirin. h. Sadece penetran (delici) travma geçirmiş yaralılar için servikal vertebra stabilizasyonu gerekli değildir.

5. Solunum

a. Tansiyon pnömotoraksı değerlendirin ve gerekirse tedavi edin.

  1. Bir yaralıda önemli gövde travması veya birincil patlama yaralanması ve aşağıdakilerden bir veya daha fazlası olduğunda tansiyon pnömotorakstan şüphelenin ve tedavi edin: Şiddetli veya ilerleyici solunum sıkıntısı, Şiddetli veya ilerleyici taşipne, Göğsün bir tarafında solunum seslerinin olmaması veya belirgin şekilde azalması, Nabız oksimetresinde hemoglobin oksijen satürasyonunun < %90 olması, Şok, Açıkça ölümcül yaralar olmaksızın travmatik kalp durması. Derhal tedavi edilmezse, tansiyon pnömotoraks solunum sıkıntısından şoka ve travmatik kalp durmasına ilerleyebilir.

  2. Şüphelenilen tansiyon pnömotoraksın ilk tedavisi: Yaralının göğüs bandı (chest seal) varsa, göğüs bandının havasını alın (burp) veya çıkarın. Nabız oksimetresi monitörizasyonu sağlayın. Çene-yüz travması sonucu havayolunu açık tutmaya yardımcı olmak için oturması gerekmedikçe ve bilinci açık olmadıkça yaralıyı sırtüstü veya kurtarma pozisyonuna yatırın. Yaralı taraftaki göğsü 14-gauge veya 10-gauge, 3.25-inçlik bir iğne/kateter ünitesi ile dekomprese edin. İğne dekompresyonu (İD) için ön aksiller çizgideki (AAL) 5. interkostal aralık (İKA) veya mid-klaviküler çizgideki (MCL) 2. İKA kullanılabilir. Ön (MCL) bölge kullanılırsa, iğneyi meme ucu çizgisinin medialine sokmayın. İğne/kateter ünitesi göğüs duvarına dik bir açıyla ve giriş yerindeki alt kaburganın hemen üzerinden sokulmalıdır. İğne/kateter ünitesini göbeğine kadar sokun ve dekompresyonun gerçekleşmesini sağlamak için 5-10 saniye yerinde tutun. İD uygulandıktan sonra iğneyi çıkarın ve kateteri yerinde bırakın. Bir yaralının önemli gövde travması veya birincil patlama yaralanması varsa ve travmatik kalp durmasındaysa (nabız yok, solunum yok, ağrılı uyaranlara tepki yok, başka yaşam belirtisi yok), tedaviyi sonlandırmadan önce göğsün her iki tarafını da dekomprese edin.

  3. İD şu durumlarda başarılı kabul edilmelidir: Solunum sıkıntısı düzelirse veya İD yapıldığında göğüsten hava kaçarken belirgin bir tıslama sesi gelirse (yüksek gürültülü ortamlarda bunu fark etmek zor olabilir) veya Hemoglobin oksijen satürasyonu %90 veya üzerine çıkarsa (bunun birkaç dakika sürebileceğini ve yüksek rakımda gerçekleşmeyebileceğini unutmayın) veya hayati belirtileri olmayan bir yaralının bilinci yerine gelirse ve/veya radiyal nabzı alınırsa.

  4. İlk İD, şüphelenilen tansiyon pnömotorakstan kaynaklanan yaralının belirti/semptomlarını iyileştirmede başarısız olursa: Göğsün aynı tarafında, önerilen iki bölgeden daha önce kullanılmamış olanında ikinci bir İD uygulayın. İkinci deneme için yeni bir iğne/kateter ünitesi kullanın. Yaralanma mekanizmasına ve fiziksel bulgulara dayanarak göğsün karşı tarafının dekompresyonunun gerekip gerekmediğini değerlendirin. Yeniden değerlendirmeye devam edin!

  5. İlk İD başarılı olduysa, ancak belirtiler daha sonra tekrarlarsa: Daha önce kullanılan aynı bölgede başka bir İD uygulayın. Tekrarlanan İD için yeni bir iğne/kateter ünitesi kullanın. Yeniden değerlendirmeye devam edin!

  6. İkinci İD de başarılı olmazsa: TCCC Kılavuzlarının Dolaşım bölümüne geçin. b. Tüm açık ve/veya emici (sucking) göğüs yaraları, defekti kapatmak üzere derhal ventilli bir göğüs bandı uygulanarak tedavi edilmelidir. Ventilli bir göğüs bandı yoksa, ventilsiz bir göğüs bandı kullanın. Yaralıyı, sonradan gelişebilecek potansiyel bir tansiyon pnömotoraks açısından izleyin. Yaralıda artan hipoksi, solunum sıkıntısı veya hipotansiyon gelişirse ve tansiyon pnömotorakstan şüphelenilirse, pansumanın havasını alarak, çıkararak veya iğne dekompresyonu ile tedavi edin. c. Nabız oksimetresini başlatın. Orta/şiddetli TBH’si olan tüm bireyler nabız oksimetresi ile izlenmelidir. Okumalar şok veya belirgin hipotermi ortamlarında yanıltıcı olabilir. d. Orta/şiddetli TBH’si olan yaralılara, oksijen satürasyonunu ≥ %92 seviyesinde tutmak için mevcutsa ek oksijen verilmelidir. e. Yaralının ventilasyonu bozuksa ve %90’ın altına (veya orta/şiddetli TBH ile %92’nin altına) düşen oksijen satürasyonu ile düzeltilemeyen hipoksisi varsa, uygun boyutta bir Nazofaringeal Havayolu yerleştirmeyi düşünün ve 1000 ml’lik resüsitatör Balon-Valf-Maske kullanarak ventilasyon sağlayın. f. Havayolu açıklığını değerlendirmeye yardımcı olmak için sürekli EtCO2 ve SpO2 monitörizasyonu kullanın.

6. Dolaşım a. Kanama

  1. Şüpheli pelvis kırığı vakalarında pelvis bağlayıcısı (pelvic binder) uygulanmalıdır: Şiddetli künt kuvvet veya patlama yaralanması ile birlikte aşağıdaki belirtilerden bir veya daha fazlası: Pelvik ağrı, Alt ekstremitelerde büyük bir ampütasyon veya ampütasyona yakın durum, Pelvis kırığını düşündüren fizik muayene bulguları, Bilinç kaybı, Şok.

  2. Önceki turnike uygulamasını yeniden değerlendirin. Yarayı açın ve bir turnikeye ihtiyaç olup olmadığını belirleyin. Gerekliyse, üniformanın üzerine yerleştirilmiş herhangi bir ekstremite turnikesini, doğrudan cilde kanama bölgesinin 2-3 inç (5-7.5 cm) yukarısına ikinci bir turnike uygulayarak ve ardından ilk turnikeyi gevşeterek yeniden konumlandırın. Kanamanın durduğundan emin olun. Travmatik bir ampütasyon yoksa, distal nabız kontrol edilmelidir. Kanama devam ederse veya distal nabız hala mevcutsa, turnikeyi daha fazla sıkmayı veya hem kanamayı hem de distal nabzı ortadan kaldırmak için ilkiyle yan yana ikinci bir turnike kullanmayı düşünün. Yeniden değerlendirme önceki turnikeye ihtiyaç olmadığını belirlerse, turnikeyi çıkarın ve çıkarma saatini TCCC Yaralı Kartına not edin.

  3. Ekstremite turnikeleri ve kavşak turnikeleri, aşağıdaki üç kriter karşılanıyorsa mümkün olan en kısa sürede hemostatik veya baskılı pansumanlara dönüştürülmelidir: yaralı şokta değilse; yarayı kanama açısından yakından izlemek mümkünse; ve turnike ampute bir ekstremiteden gelen kanamayı kontrol etmek için kullanılmıyorsa. Kanama başka yollarla kontrol edilebiliyorsa, turnikeleri 2 saatten kısa bir sürede dönüştürmek için her türlü çaba gösterilmelidir. Yakın takip ve laboratuvar imkanı mevcut değilse, 6 saatten fazla yerinde kalmış bir turnikeyi çıkarmayın. NOT: TCCC ASM/CLS eğitimli personel, TCCC CMC/CPP personeli veya diğer ileri tıbbi personel tarafından yönlendirilmedikçe uygulamadan 2 saat sonrasının ötesinde turnike dönüşümü girişiminde bulunmamalıdır. Tıbbi gözetim yokluğunda, turnikeyi yerinde tutun ve yaralı daha üst bir bakım seviyesine ulaşana kadar izlemeye devam edin.

  4. Tüm turnikeleri açıkta bırakın ve uygulama saatini net bir şekilde işaretleyin. Uygulanan turnikeleri ve uygulama saatini; yeniden uygulama saatini; dönüşüm saatini; ve çıkarma saatini TCCC Yaralı Kartına not edin. Turnikeyi ve yaralı kartını işaretlemek için kalıcı bir kalem kullanın. b. Hemorajik şok açısından değerlendirin (beyin hasarı yokluğunda bilinç durumunda değişiklik ve/veya zayıf veya alınamayan radiyal nabız). c. IV/IO Erişim

  5. İntravenöz (IV) veya intraosseöz (IO) erişim, yaralı hemorajik şoktaysa veya önemli bir şok riski altındaysa (ve bu nedenle sıvı resüsitasyonuna ihtiyaç duyabiliyorsa) veya yaralının ilaca ihtiyacı varsa ancak bunları ağızdan alamıyorsa endikedir. 18-gauge IV veya salin kilit (saline lock) tercih edilir. Damar yolu erişimi gerekiyorsa ancak IV yoldan hızlı bir şekilde elde edilemiyorsa, IO yolunu kullanın. d. Traneksamik Asit (TXA)

  6. Yaralının büyük ihtimalle kan transfüzyonuna ihtiyacı olacaksa (örneğin: hemorajik şok, bir veya daha fazla büyük ampütasyon, penetran gövde travması veya şiddetli kanama kanıtı ile başvuruyorsa) VEYA

  7. Yaralıda önemli TBH belirtileri veya semptomları varsa veya patlama yaralanması ya da künt travma ile ilişkili bilinç değişikliği varsa: Yaralanmadan sonraki 3 saati AŞMAMAK kaydıyla en kısa sürede yavaş IV veya IO itme (push) yoluyla 2 gr traneksamik asit uygulayın. e. Sıvı Resüsitasyonu

  8. Hemorajik şok açısından değerlendirin (beyin hasarı yokluğunda bilinç durumunda değişiklik ve/veya zayıf veya alınamayan radiyal nabız).

  9. Hemorajik şoktaki yaralılar için tercih edilen resüsitasyon sıvıları, en çok tercih edilenden en az tercih edilene doğru şöyledir: (1) Soğukta depolanmış düşük titre O grubu tam kan (2) Önceden taranmış düşük titre O grubu taze tam kan (3) Plazma, kırmızı kan hücreleri (RBC) ve trombositler 1:1:1 oranında (4) Plazma ve RBC 1:1 oranında (5) Sadece plazma veya sadece RBC NOT: Sıvı resüsitasyonu gerçekleştirilirken hipotermiyi önleme tedbirleri [Bölüm 7] başlatılmalıdır.

  10. Şokta değilse: Hemen IV sıvı gerekmez. Yaralının bilinci açıksa ve yutabiliyorsa ağızdan sıvılara izin verilir.

  11. Şoktaysa ve onaylanmış bir komuta veya harekat alanı kan ürünü uygulama protokolü kapsamında kan ürünleri mevcutsa: Soğukta depolanmış düşük titre O grubu tam kan ile, veya mevcut değilse Önceden taranmış düşük titre O grubu taze tam kan ile, veya mevcut değilse Plazma, RBC ve trombositler 1:1:1 oranında, veya mevcut değilse Plazma ve RBC 1:1 oranında, veya mevcut değilse Sadece sulandırılmış kurutulmuş plazma, sıvı plazma veya çözülmüş plazma veya sadece RBC ile resüsite edin. Her üniteden sonra yaralıyı yeniden değerlendirin. Palpabl (hissedilebilir) bir radiyal nabız, bilinç durumunda düzelme veya 100 mmHg sistolik kan basıncı olana kadar resüsitasyona devam edin. Yukarıdaki sonlanım noktalarından bir veya daha fazlasına ulaşıldığında sıvı uygulamasını durdurun. Kan ürünleri transfüze edilirse, transfüze edilen ilk üründen sonra IV/IO bir gram kalsiyum (30 ml %10 kalsiyum glukonat veya 10 ml %10 kalsiyum klorür) uygulayın.

  12. Potansiyel olarak ölümcül hemolitik reaksiyon riskinin artması göz önüne alındığında, taranmamış O grubu taze tam kan veya tipe özgü taze tam kan transfüzyonu yalnızca eğitimli personel tarafından uygun tıbbi yönlendirme altında yapılmalıdır.

  13. Yaralıyı hayatta tutmak için hayatı tehdit eden kanamadan sonra mümkün olan en kısa sürede transfüzyon yapılmalıdır. Rh negatif kan ürünleri hemen mevcut değilse, hemorajik şokta Rh pozitif kan ürünleri kullanılmalıdır.

  14. Şüphelenilen TBH’ye bağlı bilinci kapalı olan bir yaralının radiyal nabzı zayıfsa veya yoksa, normal bir radiyal nabzı geri getirmek ve korumak için gerektiği kadar resüsite edin. KB izlemi mevcutsa, 100 mmHg’den yüksek bir hedef sistolik KB’yi koruyun.

  15. Şokun tekrarlamasını kontrol etmek için yaralıyı sık sık yeniden değerlendirin. Şok tekrarlarsa, hala etkili olduklarından emin olmak için tüm dış kanama kontrol önlemlerini yeniden kontrol edin ve yukarıda belirtildiği gibi sıvı resüsitasyonunu tekrarlayın. f. Dirençli Şok

  16. Şoktaki bir yaralı sıvı resüsitasyonuna yanıt vermiyorsa, dirençli şokun olası bir nedeni olarak tedavi edilmemiş tansiyon pnömotoraksı düşünün. Torasik travma, inatçı solunum sıkıntısı, solunum seslerinin olmaması ve hemoglobin oksijen satürasyonunun < %90 olması bu tanıyı destekler. Tedavi eden tıbbi sağlayıcının becerilerine, deneyimine ve yetkilerine göre AAL’de 5. İKA’da tekrarlanan İD veya parmak torakostomi/göğüs tüpü yerleştirilmesi ile belirtildiği şekilde tedavi edin. Parmak torakostomi kullanılırsa açık kalmayabileceğini ve insizyon yoluyla parmak dekompresyonunun tekrarlanması gerekebileceğini unutmayın. Yaralanma mekanizmasına ve fiziksel bulgulara dayanarak endikeyse göğsün karşı tarafını dekomprese etmeyi düşünün.

7. Hipoterminin Önlenmesi

a. Hem travma hem de ciddi yanık yaralılarında vücudun daha fazla ısı kaybetmesini önlemek için erken ve agresif adımlar atın ve mümkün olduğunda dışarıdan ısı verin. b. Yaralının soğuk zemin, rüzgar ve hava sıcaklıklarına maruziyetini en aza indirin. Mümkün olan en kısa sürede yaralı ile herhangi bir soğuk yüzey arasına yalıtım malzemesi yerleştirin. Mümkünse koruyucu donanımı yaralının üzerinde veya yanında tutun. c. Mümkünse ıslak giysileri kuru giysilerle değiştirin ve daha fazla ısı kaybından koruyun. d. Yaralının göğüs ön bölgesine ve aksillada (koltuk altlarında) kolların altına aktif bir ısıtma battaniyesi yerleştirin (yanıkları önlemek için doğrudan cilde aktif bir ısıtma kaynağı koymayın veya gövdenin etrafına sarmayın). e. Yaralıyı dış geçirimsiz muhafaza çantasıyla (enclosure bag) çevreleyin. f. Mümkün olan en kısa sürede, muhafaza çantası/dış buhar bariyeri kabuğu içinde kapüşonlu bir uyku tulumu veya diğer kolayca bulunabilen yalıtım malzemelerini kullanarak hipotermi muhafaza sistemini iyi yalıtılmış bir muhafaza sistemine yükseltin. g. Yalıtımsız hipotermi muhafaza sistemlerinden geçiş için dış aktif ısıtmalı yalıtılmış bir hipotermi muhafaza sistemini önceden hazırlayın; mümkün olduğunda mevcut muhafaza sistemini iyileştirmeye çalışın. h. IV/IO resüsitasyon sıvılarını mevcut CoTCCC kılavuzlarına uygun olarak 150 ml/dk’ya kadar akış hızında 38°C çıkış sıcaklığında iletmek için pille çalışan bir ısıtma cihazı kullanın. i. Herhangi bir tahliye platformunda yaralıyı rüzgar ve yağışa maruz kalmaktan koruyun.

8. Travmatik Beyin Hasarı:

a. Şüpheli hafif TBH/sarsıntının değerlendirilmesi ve tedavisi genellikle en iyi Uzatılmış Yaralı Bakımına (Prolonged Casualty Care) veya bakımdaki sonraki aşamalara ertelenir. b. Şüpheli Orta veya Şiddetli Travmatik Beyin Hasarı: Yaralanmadan 10 dakika sonra basit talimatları (başparmak yukarı, iki parmak veya göz kırpma) takip edememe VE alternatif bir neden olmaksızın şüpheli kafa travması. Anormal bir nörolojik muayenenin nedeninden emin değilseniz, hemorajik şoku tedavi etme yönünde inisiyatif kullanın. Yaralanmadan sonraki 5 saat içinde cerrahi müdahale ile sonuçlar iyileştiğinden, yaralıyı mümkün olan en kısa sürede nöroşirürji kapasitesine sahip bir merkeze tahliye edin.

  1. Hipoksemiyi önleyin (hedef oksijen satürasyonu ≥ %92) ve TCCC Kılavuzları Bölüm (4) ve (5)’e göre havayolu ve solunum müdahaleleri sağlayın. Mevcutsa ek oksijen verin.

  2. Hipotansiyonu önleyin ve 100 mmHg’den yüksek bir sistolik kan basıncını hedefleyin VEYA ölçüm kapasitesi yoksa normal bir radiyal nabzı hedefleyin. Hemorajik şok da mevcutsa, hemorajik şok için resüsitasyon TBH için resüsitasyona göre önceliklidir. TCCC Kılavuzları Bölüm (6)’ya göre IV/IO sıvı uygulayın. Kanama kanıtı yoksa 1-2 ünite plazma uygulayın. Plazma hafif TBH/sarsıntı için endike değildir.

  3. Hasta ventile ediliyorsa ve end-tidal CO2 monitörizasyonu mevcutsa, 35-45 mmHg’lik bir EtCO2 hedefleyin. Bir hastayı ventile ediyorsanız ve EtCO2 monitörizasyonu mevcut değilse, dakikada 10 nefes (6 saniyede bir nefes) ile düşük tidal volüm ventilasyonu sağlayın. c. İntrakraniyal basıncı azaltın:

  4. Yaralı şokta DEĞİLSE VE taktiksel olarak uygunsa başı ve gövdeyi 30 dereceden fazla yükseltin.

  5. Varsa boyunluğunu gevşetin ve başı boyun rotasyonu olmadan öne dönük tutun.

  6. Ajitasyon açısından yakından izleyin ve TCCC Kılavuzları Bölüm (11)’e göre analjezi ve/veya sedasyon sağlayın. d. Herniasyonu tanımlayın ve tedavi edin (asimetrik veya sabit/dilate göz bebeği/bebekleri veya postür alma):

  7. En az 10 dakika içinde yavaşça 250 ml %3 veya %5 hipertonik salin VEYA 30 ml %23,4 hipertonik salin IV/IO uygulayın, ardından salin ile yıkayın (flush).

  8. Yanıt yoksa 20 dakika içinde tekrarlayın (maksimum 2 doz).

  9. IV/IO bölgesini izleyin ve ekstravazasyon belirtileri varsa durdurun. Herniasyonu önlemek için profilaktik olarak hipertonik salin kullanmaya ÇALIŞMAYIN. Hipertonik salin resüsitatif bir sıvı DEĞİLDİR. e. Penetran TBH veya açık kafatası kırıkları otomatik olarak “beklenen (expectant)” yaralılar değildir:

  10. Kontaminantların yaraya girmesini önleyen yüzeyel bir pansuman uygulayın.

  11. Yaradan veya yara kenarlarından aktif kanama varsa, yüzeye hemostatik gazlı bez uygulayın ve hafif baskı uygulayın. Yara boşluğuna herhangi bir malzeme DOLDURMAYIN. Yarayı zımba veya dikişlerle kapatmaya ÇALIŞMAYIN.

  12. Salin veya içilebilir su ile kaba kontaminasyonun nazik, düşük basınçlı irrigasyonu (yıkanması) kabul edilebilir.

  13. TCCC Kılavuzları Bölüm (12)’ye göre antibiyotik uygulayın. f. Kötüleşen durumu değerlendirmek için nörolojik durumu her 5-10 dakikada bir yeniden değerlendirin.

9. Penetran Göz Travması Penetran bir göz yaralanması fark edilir veya şüphelenilirse:

Hızlı bir saha görme keskinliği testi yapın ve bulguları belgeleyin. Gözü sert bir göz kalkanı (eye shield) ile kapatın (baskılı yama DEĞİL). Mümkün olan en kısa sürede seftriakson 2g IV veya IM, ya da sefadroksil 1g oral uygulayın.

 

10. İzleme

  1. Endikeyse ve izleme ekipmanı mevcutsa gelişmiş elektronik izlemeyi başlatın.

11. Analjezi a. Yaralı savaşta kalabilir/görev yapabilir durumdaysa:

  1. Analjezi yaralının kendisi tarafından veya TCCC Personeli ile birlikte uygulanır.

  2. TCCC Muharebe Yarası İlaç Paketi (CWMP) Asetaminofen 1000mg – 1300mg (örn., iki 650mg uzatılmış salınımlı kaplet) PO her 8 saatte bir Meloksikam 15 mg PO günde bir kez Suzetrijin 100 mg PO bir kez (2 x 50 mg tablet) ardından her 12 saatte bir 50 mg PO b. Yaralı savaşta kalamaz/görev yapamaz durumdaysa:

  3. Henüz alınmadıysa, yaralıyı TCCC Muharebe Yarası İlaç Paketi (CWMP) almaya yönlendirin. VE TCCC Tıbbi Personeli: Ketamin 100 mg IM. veya Ketamin 50 mg IN. veya Ketamin 25 mg (veya 0.2-0.3 mg/kg) IV veya IO 1 dakika içinde verilir veya Esketamin 14 veya 28 mg IN x 1. § İhtiyaç halinde dozları her 30 dakikada bir tekrarlayın. § Analjezi İçin Sonlanım Noktaları: Ağrının azalması veya nistagmus (ritmik göz hareketi) gelişimi. c. Analjezi ve sedasyon notları:

  4. Ketamin uygulanan yaralıları silahsızlandırın ve iletişim ekipmanlarının bağlantısını kesmeyi düşünün.

  5. Savaş alanı ağrı yönetiminin amacı, tam bir ağrı eliminasyonu veya tam sedasyon peşinde koşmaktan ziyade, havayolu açıklığını, solunum dürtüsünü ve zihinsel durumu koruyan tolere edilebilir ağrı seviyelerine ulaşmaktır.

  6. Ketamin uygulamadan önce DD Form 1380 TCCC Kartı üzerinde AVPU yöntemini kullanarak bir zihinsel durum muayenesi belgeleyin.

  7. Güçlü analjezikler verilen tüm yaralılar için havayolunu, solunumu ve dolaşımı yakından izleyin.

  8. Ketamin uygulaması: Hacmi en aza indirmek için IN (intranazal) yolu için daha yüksek konsantrasyonu (100 mg/ml) kullanın. IV/IO ketamin 1 dakika boyunca yavaşça verilmelidir. Daha önce opioid almış bir yaralıya ketamin vermek genellikle güvenlidir. Sabit dozlama; çekme kolaylığı, teslimat, lojistik ve iyileştirilmiş sonuçlara dayanmaktadır.

  9. Travmatik Beyin Hasarı TBH ve/veya göz yaralanması ketamin kullanımına engel değildir. TBH yaralılarında tüm sedatif analjezikleri dikkatli kullanın çünkü bu nörolojik muayene yapmayı veya yaralının dekompanse olup olmadığını belirlemeyi zorlaştırabilir.

  10. Opioid veya ketamin kullandıktan sonra solunum azalırsa, yaralının havayolunu “koklama pozisyonuna (sniffing position)” yeniden konumlandırın. Bu başarısız olursa, ventilatör desteği sağlayın.

  11. Ondansetron, 4 mg Ağızda Dağılan Tablet (ODT)/IV/IO/IM, bulantı veya kusma için gerektiğinde her 8 saatte bir.

  12. Ketamin veya Esketamin ile benzodiazepinlerin birlikte uygulanması ÖNERİLMEZ.

  13. Polifarmasi önerilmez; benzodiazepinler opioid analjezisi ile birlikte KULLANILMAMALIDIR.

  14. Bir yaralı kısmen disosiye görünüyorsa, benzodiazepin kullanmaktansa daha fazla ketamin uygulamak daha güvenlidir.

12. Antibiyotikler

a. Tüm açık muharebe yaraları ve invaziv prosedürler için antibiyotikler önerilir. b. PO (oral) ilaç alabiliyorsa: Sefadroksil 1 gram PO günde bir kez. VEYA Sefaleksin 500mg PO her 6 saatte bir (Alternatif) c. PO ilaç alamıyorsa (şok, bilinç kaybı): Seftriakson 2 gr IV/IO/IM günde bir kez.

13. Bilinen yaraları inceleyin ve pansuman yapın. b. Abdominal evisserasyon – Kanamayı kontrol edin; kaba kontaminasyonu azaltmak için temiz (ve mümkünse ılık) sıvı ile durulayın. Kanama kontrolü – kontrol edilemeyen kanamalara combat gauze veya CoTCCC onaylı hemostatik pansuman uygulayın. Açığa çıkan bağırsağı nemli, steril bir pansuman veya steril su geçirmez bir örtü ile örtün.

  1. Redüksiyon (yerine yerleştirme): rüptüre bağırsak kanıtı (mide/bağırsak sıvısı veya dışkı sızıntısı) veya aktif kanama varsa denemeyin.

  2. Bağırsak sızıntısı kanıtı yoksa ve kanama gözle görülür şekilde kontrol altındaysa, evissere olmuş abdominal içerikleri değiştirmek/redükte etmek için tek ve kısa bir girişim (<60 saniye) yapılabilir.

  3. Redükte edilemiyorsa; evissere organları su geçirmez yapışkan olmayan bir malzeme ile örtün (devam eden kanamayı yeniden değerlendirme yeteneği sağlamak için şeffaf tercih edilir); örnekler arasında bağırsak torbası (bowel bag), IV torbası, şeffaf gıda sargısı vb. bulunur ve yapışkan pansuman (örnekler: ioban, göğüs bandı) kullanarak geçirimsiz pansumanı yaralıya sabitleyin.

  4. İçerikleri göğse veya aktif olarak kanayan viseralara GERİ ZORLAMAYIN.

  5. Yaralı NPO (ağızdan hiçbir şey almamalı) kalmalıdır. c. Sedasyon gereksinimi (TCCC-Muharebe Paramedikleri/Sağlayıcıları): yaralı güvenliği veya görev başarısı için disosiasyon gerektiren ciddi derecede şiddetli yaralanmalar veya bir yaralı invaziv bir prosedür gerektirdiğinde; havayolunu güvence altına almaya hazır olunmalıdır: Ketamin 1-2 mg/kg yavaş IV/IO itme başlangıç dozu Sonlanım noktaları: prosedürel (disosiyatif) anestezi. Ketamin 300 mg IM (veya 2-3 mg/kg IM) başlangıç dozu Sonlanım noktaları: prosedürel (disosiyatif) anestezi. Bir uyanma (emergence) fenomeni meydana gelirse, 0.5-2 mg IV/IO midazolam vermeyi düşünün. Disosiyasyonun devamı gerekirse, Uzatılmış Yaralı Bakımı (PCC) analjezi ve sedasyon kılavuzlarına başvurun.

14. Ek yaraları kontrol edin.

15. Yanıklar.

a. Yaralanması olan bir yanık yaralısı olarak değil, yanığı olan bir travma yaralısı olarak değerlendirin ve tedavi edin. b. Özellikle kapalı alanlarda meydana gelen yüz yanıkları, inhalasyon (soluma) yaralanmasıyla ilişkili olabilir. Bu tür yaralılarda havayolu durumunu ve oksijen satürasyonunu agresif bir şekilde izleyin ve solunum sıkıntısı veya oksijen desatürasyonu için erken cerrahi havayolunu düşünün. c. Dokuzlar Kuralını kullanarak yanan toplam vücut yüzey alanını (TBSA) en yakın %10’a yuvarlayarak tahmin edin. d. Yanık alanını kuru, steril pansumanlarla örtün. Yaygın yanıklar (>%20) için, hem yanan alanları örtmek hem de hipotermiyi önlemek amacıyla yaralıyı Isı Yansıtıcı Kabuk (Heat-Reflective Shell) veya Hipotermiyi Önleme Kitindeki Blizzard Hayatta Kalma Battaniyesi içine yerleştirmeyi düşünün. e. Sıvı resüsitasyonu (USAISR Onlar Kuralı):

  1. Yanıklar TBSA’nın %20’sinden fazlaysa, IV/IO erişim sağlanır sağlanmaz sıvı resüsitasyonu başlatılmalıdır. Resüsitasyon Ringer Laktat, normal salin veya Hextend ile başlatılmalıdır. Hextend kullanılırsa en fazla 1000 ml verilmeli, ardından gerektiği kadar Ringer Laktat veya normal salin ile devam edilmelidir.

  2. Başlangıç IV/IO sıvı hızı, 40-80 kg ağırlığındaki yetişkinler için %TBSA x 10 ml/saat olarak hesaplanır.

  3. 80 kg’ın ÜZERİNDEKİ her 10 kg için başlangıç hızını 100 ml/saat artırın.

  4. Hemorajik şok da mevcutsa, hemorajik şok için resüsitasyon yanık şoku için resüsitasyona göre önceliklidir. TCCC Kılavuzları Bölüm (6)’ya göre IV/IO sıvı uygulayın.

  5. Yaralının bilinci açıksa ve yutabiliyorsa %30 TBSA’ya kadar olan yanıklar için ağızdan sıvı vermeyi düşünün. f. Yanık ağrısını tedavi etmek için TCCC Kılavuzları Bölüm (11)’e uygun olarak analjezi uygulanabilir. g. Hastane öncesi antibiyotik tedavisi sadece yanıklar için endike değildir, ancak delici yaralarda enfeksiyonu önlemek için endike ise TCCC kılavuzları Bölüm (12)’ye göre antibiyotik verilmelidir. h. Tüm TCCC müdahaleleri bir yanık yaralısında yanık cilt üzerinde veya içinden gerçekleştirilebilir. i. Yanık yaralıları hipotermiye karşı özellikle hassastır. Bariyerli ısı kaybını önleme yöntemlerine ekstra önem verilmelidir.

16. Kırıkları atelleyin ve nabızları yeniden kontrol edin.

17. Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR).

a. Savaş alanında, nabzı, solunumu ve başka yaşam belirtisi olmayan patlama veya delici travma kurbanları için resüsitasyon başarılı olmayacaktır ve denenmemelidir. b. Bununla birlikte, gövde travması veya politravması olan ve TFC sırasında nabzı veya solunumu olmayan yaralılara, bakımı sonlandırmadan önce tansiyon pnömotoraksları olmadığından emin olmak için bilateral iğne dekompresyonu yapılmalıdır. Prosedür yukarıdaki bölüm (5a)’da açıklananla aynıdır.

18. İletişim.

a. Mümkünse yaralı ile iletişim kurun. Cesaretlendirin, güvence verin ve bakımı açıklayın. b. Mümkün olan en kısa sürede ve yaralı tedavisi boyunca gerektiğinde taktiksel liderlikle iletişim kurun. Tahliye unsurlarının koordinasyonuna yardımcı olmak için liderliğe yaralı durumu ve tahliye gereksinimlerini sağlayın. c. TACEVAC’ı ayarlamak için tahliye sistemi (Hasta Tahliye Koordinasyon Hücresi) ile iletişim kurun. Mümkünse tahliye unsurundaki tıbbi personelle iletişim kurun ve yaralanma mekanizmasını, alınan yaraları, belirtileri/semptomları ve uygulanan tedavileri aktarın. Uygun şekilde ek bilgiler sağlayın.

 

19. Bakımın Belgelenmesi.

a. Klinik değerlendirmeleri, uygulanan tedavileri ve yaralının durumundaki değişiklikleri bir TCCC Kartına (DD Form 1380) kaydedin. b. Belgeleri yaralıyla birlikte bir sonraki bakım seviyesine iletin.

20. Tahliye İçin Hazırlanın.

a. TCCC Kartını (DD 1380) doldurun ve yaralıya sabitleyin. b. Bandaj ve sargıların tüm gevşek uçlarını sabitleyin. c. Hipotermiyi önleme sargılarını/battaniyelerini/kayışlarını sabitleyin. d. Sedye kayışlarını gerektiği gibi sabitleyin. Uzun tahliyeler için ek dolgu/destek düşünün. e. Gerekirse ayakta tedavi görebilecek yaralılara (ambulatory) talimatlar verin. f. Yaralıları birliğin standart operasyon prosedürlerine uygun olarak tahliye için hazırlayın/sıralayın. g. Birliğin standart operasyon prosedürlerine uygun olarak tahliye noktasında güvenliği sağlayın.

Taktik Tahliye Bakımı (TACEVAC) Prensipleri

  • “Taktik Tahliye” terimi, Ortak Yayın 4-02’de (Joint Publication 4-02) tanımlandığı gibi hem Yaralı Tahliyesini (CASEVAC) hem de Tıbbi Tahliyeyi (MEDEVAC) içerir.

Taktik Tahliye Bakımı İçin Temel Yönetim Planı

 

1. Bakımın Geçişi

a. Taktik kuvvet personeli tahliye noktası güvenliğini sağlamalı ve yaralıları tahliye için hazırlamalıdır. b. Taktik kuvvet personeli veya sıhhiyeci, yaralı bilgilerini ve durumunu TACEVAC personeline olabildiğince açık bir şekilde iletmelidir. İletilen asgari bilgi stabil veya anstabil durumu, tespit edilen yaralanmaları ve uygulanan tedavileri içermelidir. c. TACEVAC personeli yaralıları gerektiği gibi tahliye platformlarına yerleştirmelidir. d. Yaralıları birim politikalarına, platform konfigürasyonlarına ve güvenlik gereksinimlerine uygun olarak tahliye platformunda güvenceye alın. e. TACEVAC tıbbi personeli yaralıları yeniden değerlendirmeli ve tüm yaralanmaları ile önceki müdahaleleri yeniden değerlendirmelidir.

2. Masif Kanama (Taktik Saha Bakımı ile aynı)

3. Havayolu Yönetimi Eğitimliyse krikotiroidotomi yerine endotrakeal entübasyon düşünülebilir.

4. Solunum Çoğu muharebe yaralısı ek oksijene ihtiyaç duymaz, ancak oksijen verilmesi aşağıdaki tür yaralılar için faydalı olabilir:

  • Nabız oksimetresi ile düşük oksijen satürasyonu

  • Bozulmuş oksijenasyon ile ilişkili yaralanmalar

  • Bilinci kapalı yaralı

TBH’si olan yaralı (oksijen satürasyonunu ≥ %92 koruyun)

Şoktaki yaralı

  • Yüksek rakımdaki yaralı

  • Bilinen veya şüphelenilen duman soluma

5. Dolaşım (Taktik Saha Bakımı ile aynı)

6. Orta veya Şiddetli Travmatik Beyin Hasarı (Taktik Saha Bakımı ile aynı)

7. Hipoterminin Önlenmesi (Taktik Saha Bakımı ile aynı)

8. Penetran Göz Travması (Taktik Saha Bakımı ile aynı)

9. İzleme (Taktik Saha Bakımı ile aynı)

10. Analjezi (Taktik Saha Bakımı ile aynı)

11. Antibiyotikler (Taktik Saha Bakımı ile aynı)

12. Bilinen yaraları inceleyin ve pansuman yapın (Taktik Saha Bakımı ile aynı)

13. Ek yaraları kontrol edin. (Taktik Saha Bakımı ile aynı)

14. Yanıklar (Taktik Saha Bakımı ile aynı)

15. Kırıkları atelleyin ve nabızları yeniden kontrol edin (Taktik Saha Bakımı ile aynı)

 

16. TACEVAC’ta Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) a. Gövde travması veya politravması olan ve TACEVAC sırasında nabzı veya solunumu olmayan yaralılara, tansiyon pnömotoraksları olmadığından emin olmak için bilateral iğne dekompresyonu yapılmalıdır. Prosedür yukarıdaki Bölüm (4a)’da açıklananla aynıdır. b. Yaralının açıkça ölümcül yaraları yoksa ve kısa bir süre içinde cerrahi kapasiteye sahip bir tesise ulaşacaksa, bakımın bu aşamasında KPR denenebilir. KPR, görevi tehlikeye atma veya diğer yaralılara hayat kurtarıcı bakımı reddetme pahasına yapılmamalıdır.

 

17. İletişim a. Mümkünse yaralı ile iletişim kurun. Cesaretlendirin, güvence verin ve bakımı açıklayın. b. Mümkün olduğunca bir sonraki bakım seviyesindeki tıbbi personelle iletişim kurun ve yaralanma mekanizmasını, alınan yaraları, belirtileri/semptomları ve uygulanan tedavileri aktarın. Uygun şekilde ek bilgiler sağlayın.

18. Bakımın Belgelenmesi (Taktik Saha Bakımı ile aynı)

 

Taktik Muharebe Yaralı Bakımı Komitesi (CoTCCC), 2025-2026.

 

HMC James Aldridge, MSG Zachary Andrews, LTC Michael April, MD, COL George Barbee, PA, HMCS Joshua Beard, SFC Hunter Black, HMSC Antonio Boyd, MAJ Brandon Carius, PA, 1SG Cyril Clayton, CSM Curt Conklin, CAPT Virginia Damin, RN, Maj Jason David, MD, LtCol Erik DeSoucy, DO, LCDR Ari Doucette, PA, Mr Michael Eldred, MAJ Andrew Fisher, MD, SGM Matthew Garrison, Col Brian Gavitt, MD

CAPT Travis Deaton, MD – Başkan, Mr Harold Montgomery – Eş Başkan

Mr William Gephart, PA, RN, MAJ Christopher Gonzales, PA, LtCol Christopher Hewitt, DO, SGM Clark Hitchcock, 1SG Chris Hutchison, CDR Joseph Kaleiohi, PA

CoTCCC Personeli Dr Frank Butler, MD, Ms Danielle Davis, Mr Win Kerr, COL Ryan Knight, MD, CMDR Eric Koch, DO, CDR Joseph Kotora, MD, SSgt Oliver Kreuzer, MAJ Daniel Lammers, MD, CAPT Lanny Littlejohn, MD, CDR Debra Lowry, MD, CPT John Maitha, PA, MCPO Richard Neading, Maj D. Marc Northern, MD, Mr Keith O’Grady, LtCol Lorenzo Paladino, MD, SGM Michael Remley, Mr Ian Richardson, LTC Steven Schauer, DO, CMSgt Travis Shaw, LCDR Sean Simmons, MD, HM1 Jonathon Stringer, CMDR Sean Stuart, DO, COL Micheal Tarpey, MD, Ms Connie Welch, PA, CDR Russell Wier, DO

Listeye geri dön
Daha eski TCCC 2026 GÜNCELLEMELERİ NE ANLAMA GELİYOR?